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Citation
Radiothérapie : la France face à une série noire ?
Publié le 23/05/2007
Toulouse, le mercredi 23 mai 2007 – A l’occasion d’une visite de contrôle au CHU de Rangueil à Toulouse, au mois d’avril, la société Brainlab, responsable de la construction et de l’installation d’appareils de radiochirurgie stéréotaxique a observé une anomalie de calibration. La direction de l’établissement a été immédiatement alertée et a interrompu tout nouveau traitement depuis le 18 avril 2007. Une inspection de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a également été diligentée le 3 mai 2007. Selon les premiers éléments, communiqués par cette institution ce 23 mai après la révélation de l’affaire par le Parisien, le défaut de calibration a conduit à la diffusion de doses de rayonnements « plus élevées que celles prescrites ». Ces écarts connaissent des « proportions variables selon la localisation des organes et les caractéristiques des faisceaux de rayonnements utilisés ». L’affaire concerne 145 patients traités entre le 6 avril 2006 et le 17 avril 2007, chez lesquels, pour l’heure, ces erreurs de manipulation n’auraient pas eu de « conséquence sanitaire » directe selon l’ASN. Les malades ont tous été « invités par courrier à un entretien médical afin d’être informés de la dose réelle reçue et des conséquences sur la surveillance ultérieure ».
Après Epinal…
L’annonce de ces nouvelles erreurs dans la délivrance de radiothérapie intervient six mois après la révélation du plus grave accident qu’ait connu la France dans ce domaine. Les erreurs de manipulation survenues à l’hôpital d’Epinal ont en effet provoqué entre mai 2004 et mai 2005 la sur irradiation de 400 personnes (traitées pour un cancer de la prostate) entraînant des conséquences graves pour 24 patients et la mort de quatre d’entre eux. Les scandales de cette nature étant parfois nécessaires en France pour inciter les pouvoirs publics à agir, l’accident d’Epinal a incité les ministres de la Santé Xavier Bertrand et Philippe Bas à proposer l’adoption de différentes mesures. Avant que le groupe de travail technique sur la sécurité en radiothérapie ne lui remette ses conclusions, Xavier Bertrand avait ainsi souhaité dès le 23 mars dernier que « la dosimétrie in-vivo qui permet de vérifier la dose délivrée à chaque malade, soit mise en place dans tous les centres de radiothérapie avant la fin de l’année 2007 ». Prenant la succession de Xavier Bertrand, Philippe Bas avait aux dernières heures du gouvernement Villepin ajouté d’autres mesures immédiates à cette première disposition. Le 9 mai dernier, il annonçait notamment que les oncologues médicaux et les internistes pourraient dans l’avenir « assurer le suivi des patients pendant et après une radiothérapie, ce qui jusqu’à présent était réservé au radiothérapeute ». La définition du plateau technique minimum et l’augmentation des possibilités de formation des radio physiciens constituaient également des priorités pour le ministre de la Santé en partance, qui a appelé à l’édiction de textes sur ces questions avant le 31 décembre 2007.
A.H.
Publié le 23/05/2007
Toulouse, le mercredi 23 mai 2007 – A l’occasion d’une visite de contrôle au CHU de Rangueil à Toulouse, au mois d’avril, la société Brainlab, responsable de la construction et de l’installation d’appareils de radiochirurgie stéréotaxique a observé une anomalie de calibration. La direction de l’établissement a été immédiatement alertée et a interrompu tout nouveau traitement depuis le 18 avril 2007. Une inspection de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a également été diligentée le 3 mai 2007. Selon les premiers éléments, communiqués par cette institution ce 23 mai après la révélation de l’affaire par le Parisien, le défaut de calibration a conduit à la diffusion de doses de rayonnements « plus élevées que celles prescrites ». Ces écarts connaissent des « proportions variables selon la localisation des organes et les caractéristiques des faisceaux de rayonnements utilisés ». L’affaire concerne 145 patients traités entre le 6 avril 2006 et le 17 avril 2007, chez lesquels, pour l’heure, ces erreurs de manipulation n’auraient pas eu de « conséquence sanitaire » directe selon l’ASN. Les malades ont tous été « invités par courrier à un entretien médical afin d’être informés de la dose réelle reçue et des conséquences sur la surveillance ultérieure ».
Après Epinal…
L’annonce de ces nouvelles erreurs dans la délivrance de radiothérapie intervient six mois après la révélation du plus grave accident qu’ait connu la France dans ce domaine. Les erreurs de manipulation survenues à l’hôpital d’Epinal ont en effet provoqué entre mai 2004 et mai 2005 la sur irradiation de 400 personnes (traitées pour un cancer de la prostate) entraînant des conséquences graves pour 24 patients et la mort de quatre d’entre eux. Les scandales de cette nature étant parfois nécessaires en France pour inciter les pouvoirs publics à agir, l’accident d’Epinal a incité les ministres de la Santé Xavier Bertrand et Philippe Bas à proposer l’adoption de différentes mesures. Avant que le groupe de travail technique sur la sécurité en radiothérapie ne lui remette ses conclusions, Xavier Bertrand avait ainsi souhaité dès le 23 mars dernier que « la dosimétrie in-vivo qui permet de vérifier la dose délivrée à chaque malade, soit mise en place dans tous les centres de radiothérapie avant la fin de l’année 2007 ». Prenant la succession de Xavier Bertrand, Philippe Bas avait aux dernières heures du gouvernement Villepin ajouté d’autres mesures immédiates à cette première disposition. Le 9 mai dernier, il annonçait notamment que les oncologues médicaux et les internistes pourraient dans l’avenir « assurer le suivi des patients pendant et après une radiothérapie, ce qui jusqu’à présent était réservé au radiothérapeute ». La définition du plateau technique minimum et l’augmentation des possibilités de formation des radio physiciens constituaient également des priorités pour le ministre de la Santé en partance, qui a appelé à l’édiction de textes sur ces questions avant le 31 décembre 2007.
A.H.
